CLINICA DE
Pietat Abizanda
“Toda formación humana tiene como esencia y no como accidente,
la de refrenar el goce. La cosa se nos aparece así de desnuda, y no ya bajo esos prismas o lentes que se llaman
religión, filosofía o incluso hedonismo, pues el principio del placer es
precisamente el freno del goce”
Jacques Lacan. Discurso de Clausura de las Jornadas sobre la psicosis en el niño.
La presentación de este caso pretende exponer una modalidad
de la práctica psicoanalítica en primera infancia, atendiendo a lo específico
que la atención a la temprana edad comporta. Se trata de ir al encuentro de un
sujeto en vías de constitución, y por tanto de poderlo seguir en aquellos
momentos cruciales para la estructura que se juegan en los primeros años de
vida.
Generalmente
todo empieza cuando el niño es traído por los padres al psicoanalista como
objeto generador de preocupación o angustia, poniendo en juego un goce excesivo
que la demanda intenta acotar. Sabemos, a través de las enseñanzas de Lacan,
que la constitución subjetiva de todo individuo bascula en 2 movimientos: Uno,
el de
La separación afecta al cuerpo en la medida en que el sujeto
habita en un cuerpo biológico y que es a través de sus orificios (boca, ano,
ojos, oídos) cómo entra en mediación con el Otro. Así el seno, las heces, la
mirada y la voz se convierten en objetos que entran en resonancia con el Otro
y, a través de la separación, van perdiendo su carácter real para inscribirse
en una red de significantes. Lacan retoma el juego del Fort-Da de Freud, para describir la operación que simboliza la
pareja presencia/ausencia y que introduce la negatividad como factor
constituyente del pensamiento diferenciado y regulado por lo simbólico. La
separación se produce con éxito cuando el sujeto rompe el lazo de pasividad que
lo liga al Otro y se convierte en sujeto deseante en busca del objeto agálmico
gracias a la intervención de la metáfora paterna que descompleta al Otro
materno. Será la respuesta del Otro a un mensaje oído en el niño y entendido
como signo de un sujeto, no como simple grito, sino como una llamada al Otro
proveedor de placer. Cuando el sujeto elige el placer frente al goce, lo real
se muta en significante, única vía de la demanda del Otro y fundamento de la
alteridad humana en el lenguaje. Esta operación de separación no se efectuaría
en la psicosis.
En clínica de la primera infancia, a menudo asistimos a
situaciones de verdadero cortocircuito de dicho proceso en tanto que diacrónico
en el tiempo y estructural en sus efectos. Anny Cordié lo expone así:
".. cuando hay
una detención en el trabajo de separación del objeto y una ausencia de
borramiento del cuerpo biológico puesto que no ha sido recuperado en las
estructuras simbólicas, hay persistencia de imágenes corporales angustiantes y
ello puede provocar trastornos o detenciones en el desarrollo del niño.."
Por tanto, se hace indispensable la escucha del discurso de
los padres, para conocer a qué significantes
imperativos del Otro el pequeño ha quedado sujeto, alienado sin poder
separarse. Para ello es necesario que los padres accedan a ceder a su hijo al
analista para poner en juego en la transferencia lo sintomático del niño y, a
su vez, de la pareja parental. A través del trabajo analítico se propicia que
el sujeto pierda la condición de objeto de goce a la espera de que se den los
tiempos lógicos necesarios para que un decir se haga posible en la cura y
promueva la necesaria separación del objeto.
Datos de la historia clínica
Éste es el caso de un niño de 3 años y 10 meses que fue
traído por sus padres a mi consulta, por derivación de la escuela, a quien
llamaré Dani.
Más allá de las consideraciones diagnósticas del caso y del
desarrollo de la cura, lo he elegido porque las sesiones preliminares ilustran
la puesta en juego del síntoma como recurso del sujeto para tratar de separarse
de forma fallida de su condición de objeto fantasmático para el Otro. También
se puede ver cómo la cura permite hacer posible dicha operación que introduce
algo de la regulación simbólica a través de la transferencia.
Dani es enviado por la escuela (nivel P-3) por su actitud de
extrema inhibición ante los requerimientos escolares. No incorpora los
aprendizajes propios de la edad, presenta un comportamiento agresivo con sus
iguales, su juego es estereotipado y repetitivo, presenta aislamiento
relacional y problemas con la alimentación que se manifiestan en una extrema
aversión a masticar cualquier alimento sólido. También destaca su gran
capacidad y afición insólita por memorizar los nombres de las marcas de los
coches.
Los padres piden consulta preocupados solamente por los
problemas de alimentación. Es el padre quien lo formula así: “El único problema
de mi hijo es que NO MUERDE”, significante éste que, por algún motivo que
después en la cura se irá explicitando en su connotación más agresiva, vino a sustituir
en ese momento, el de “no mastica”, que hubiera sido el más apropiado. Es así
como los padres formulan su demanda, diferenciada de la de la escuela, ya que
allá preocupa más su extraño comportamiento.
De su historia, destacan algunos datos significativos. Según
sus padres, fue un bebé “perfecto”, bueno, tranquilo, sin problemas, del que se
podría decir que, en casa, “no había niño”. Nunca evidenció la tendencia típica
del bebé de querer llevarse a la boca nada: y por eso no quiso chupete ni tampoco
se chupó el dedo. La madre encuentra en ello la posible causa de sus
dificultades en la alimentación,
diciendo lo siguiente de Dani: “Siempre ha sido muy bueno, pero muy malo
para comer”. Desde que la madre introdujo cambios en la alimentación, Dani siempre
ha comido poca cantidad y todo triturado. Rechaza los cambios y deben
distraerlo para que coma “sin darse cuenta” o “engañándolo”. Cuando intentan
darle alimentos sólidos siempre muestra signos de aversión y asco. Es muy lento
comiendo y casi siempre es la madre quien le da de comer en la boca. De tal
manera que hasta el momento de la consulta, Dani todavía se alimenta de purés,
papillas y biberones nocturnos, despertándose 2 y 3 veces cada noche para tomar
la leche.
También destaca su obsesión por el orden y la limpieza. Es
aprensivo y tiene mucha aversión a ensuciarse, cosa que hace que nunca se haya
sentido atraído por jugar con arena, plastilina, etc. Si se ensucia un poco las
manos necesita lavárselas de inmediato. Sufre de frecuentes bronquitis que
requieren medicación, desde que empezó a asistir a la guardería (2 años) a la
que le fue tan difícil adaptarse que, finalmente, los padres optaron por no
llevarlo más.
Padre y madre afirman que ambos por igual se ocupan de los
cuidados a los hijos (Dani tiene una hermana menor de 16 meses). La madre optó
desde un principio por la lactancia artificial para que el padre también lo
pudiera alimentar, en el caso de que ella no pudiera hacerlo por causas de
salud. Durante la primera entrevista con ellos observo muchas dificultades para
historizar y sus discursos suelen detenerse en monosílabos o en respuestas
breves y escuetas que tienden a taponar de sentido posibles interrogantes
acerca de su función o a minimizar la importancia que pudieran tener los trastornos
de comportamiento que Dani manifiesta en la escuela. Ambos padres no entienden
demasiado los motivos de la escuela puesto que, a parte de “no masticar” ven a
su hijo totalmente normal. La madre, especialmente, se presenta como alguien
que sabe en todo momento lo que su hijo necesita y asegura que vela por su
educación y que es exigente con él. En ningún momento dejan entrever ninguna
fractura entre la pareja parental, actitud esta que hace pensar en un Otro
excesivamente completo.
Contrasta de forma muy significativa el discurso que escucho
del Otro social: el de la escuela, donde preocupan mucho sus trastornos de
comportamiento hasta el punto de resultar un niño raro y alterado. También
recibo información del centro de atención precoz de la zona donde, por consejo
pediátrico, Dani fue atendido durante unos meses. Dicha información resulta
también inquietante: con 18 meses fue atendido por presentar un comportamiento,
según ellos, de alto riesgo: lenguaje correcto pero ecolálico en exceso, relación
interpersonal alterada con poco contacto ocular y evitación del contacto
físico, violentas rabietas ante las frustraciones con conductas autolesivas
(golpes en la cabeza), angustia desmesurada ante los cambios (de objetos en
determinadas situaciones cotidianas) y con presencia de juego imitativo pero
excesivamente sensorial, sin verdadero interés por explorar el entorno. Todos
estos rasgos de cierto cariz “psicótico” me recuerdan el dicho de los padres:
el bebé perfecto, el que no da signos de existencia subjetiva.
Sesiones
preliminares
En la primera sesión de juego diagnóstico veo a Dani con su
madre. Tomo los problemas de alimentación como síntoma que ha motivado la
demanda de los padres y, a fin de observar cómo se manifiesta dicho desajuste y
sus efectos en la relación madre/hijo, propongo a la madre que traiga la
merienda de Dani a la sesión. Así pues, la madre decide traer por un lado lo
que él siempre come, las natillas y, por si acaso, un bocadillo que es lo que
ella querría que comiera, aun afirmando que está segura de que lo va a
rechazar. Dani pide su merienda al inicio de la sesión tras los saludos y
presentaciones. La madre le ofrece el bocadillo, que Dani rechaza. Al final,
ella se propone darle las natillas. Yo le pregunto si no sabe tomarlas él solo
a lo que contesta que sí, pero que teme que se manche. Dani también pide que
sea su madre quien se las dé, pero yo les animo a que pruebe él solo, ya que
sabe hacerlo. Ambos acceden y Dani se acaba las natillas con rapidez y sin que
caiga una sola gota. La madre parece verdaderamente sorprendida, puesto que
siempre tarda una hora en comérselas y al final se las acaba dando ella.
En la misma sesión, Dani juega con los coches, los hace
correr, los pone en fila. Yo le animo a que hable sobre lo que hacen esos
coches, puesto que todo ello lo hace sin mediar palabra e ignorándome bastante.
Entonces me muestra que en la fila de los coches hay uno que “no tira” así que
se para y no deja pasar a los que vienen detrás. La acción se repite sin más hasta
que yo le pregunto qué pasa cuando un coche no tira, si hay que hacer algo.
Añade que está roto. Sucesivamente, se van rompiendo los coches o bien
accidentándose. Esta misma situación se repite en las sesiones siguientes, tras
la merienda. En ningún momento intenta comer el bocadillo, e incluso se
angustia si la madre le insiste más de la cuenta. Cuando los coches se paran,
según él porque se rompen (algo que me hace pensar en su extrema inhibición en
la escuela) yo le propongo que quizás se pueda hacer algo para solucionarlo.
Entonces me da los coches rotos para que yo los arregle y así yo me convierto
en el mecánico que arregla los coches, acción que vuelve a repetir de nuevo de
forma persistente. Después de que yo arreglo el coche, se vuelve a averiar otro
que requiere el arreglo del mecánico. La persistencia de la misma escena en los
primeros encuentros me hace captar algo de un intento de formular una demanda
por su parte y le señalo que él quizás ya sabe que él viene aquí para que yo
“le arregle” su problema de no poder masticar. Me mira y me cuenta no sin
dificultades y animado por mi, que no puede masticar porque teme que la comida
le “rompa” los dientes y también le dañe el cuello, acercándose la mano a
dichos lugares de su cuerpo mientras me lo comunica. La madre queda sorprendida
al escucharlo y le trata de convencer para que deje de tener tales miedos.
El juego de darme los coches para arreglar me hace pensar en
“arreglar” algo que remite a su propio deseo, por el momento suspendido,
parado, y que es representado por los coches, como objeto privilegiado para él,
puesto que manifiesta una pasión notable, casi obsesiva, por nombrar y recordar
las marcas y tipos de cada uno de los coches que van saliendo al mercado. Se
pasa largos ratos mirando revistas de coches y nombrando uno a uno los coches
que salen en sus imágenes por la marca, incluso desecha aquellos coches que no
tienen marca apartándolos del juego en sesión. La marca les da todo su valor.
El coche que, a pesar de ser arreglado, se vuelve a romper me hace pensar en un
intento por simbolizar algo de la falta en el Otro donde poder alojar su
demanda. El analista/mecánico aparece en transferencia como el que puede
arreglar los coches, no sin tratar de introducir algo de la falta en el Otro haciendo
que no siempre los consiga arreglar del todo, o sea que, al menos, para el sujeto, resulte un Otro un tanto impotentizado
Otro de los movimientos que ocurren en las primeras sesiones
es que Dani empieza a manifestar una evidente angustia ante la demanda de la
madre, cada vez más forzada, de probar el bocadillo en sesión. Ante una de sus
crisis de angustia a causa de los requerimientos maternos, yo trato de calmarlo
y sólo lo consigo cuando le aseguro (a él y a su madre presente) que no voy a
permitir bajo ningún concepto que se vea obligado a comerse algo que él no
quiera y por tanto él sólo debe decir que “no” para que su mamá entienda que no
debe insistir. Mis palabras, como garante de la castración en el Otro, hacen
caer la omnipotencia, lo tranquilizan y ponen un límite a la madre para que no
insista en su propósito y acepte la negativa verbal de Dani. En la sesión
siguiente, éste empieza a usar el “no” de forma sistemática ante cualquier
propuesta. La madre me advierte que, en casa, el NO se ha convertido en su
palabra favorita para oponerse a los requerimientos que se le hacen, cosa que
nunca hasta ahora había hecho puesto que ha sido siempre bueno y obediente. A
partir de ese momento, la madre le llama en tono de broma “el señor no” y posteriormente
me comunica casi incrédula que desde la escuela le aseguran que Dani mastica su
bocadillo y que, día a día, va comiendo más cantidad sin manifestar aversión
ninguna, sólo poca habilidad y lentitud al hacerlo.
En la siguiente sesión, observo que deja de jugar a los
coches que se rompen. En su lugar toma la plastelina, con gran entusiasmo (cosa
impensable para la madre), y la manipula
hasta hacer salchichas que da a comer a la muñeca. Yo tomo a la muñeca que come
lo que Dani le da hasta que yo hago que ésta se niegue a tomar más. Como él
intenta hacerla comer igualmente, yo hago que la muñeca la rechace y la escupa
(cosa que él hace con el alimento sólido). Esta escena provoca en él grandes
carcajadas junto con un estado de excitación que va aumentando a medida que él
hace intentos de “meter la comida en la boca de la muñeca” y ésta sigue
escupiéndola. La excitación se transforma en actos violentos en que tapona con
fuerza todos los orificios de la cara de la muñeca con “la comida” y le exige
que la ha de comer a la fuerza y que si no quiere se tiene que aguantar. El
goce se torna tan excesivo, que debo cortar la escena, afirmando con rotundidad
que no puede meterle comida sin su consentimiento. Yo le propongo que nos
cuestionemos sobre dicho rechazo, preguntándole a la muñeca/niña, qué le pasa,
si quiere otra cosa, si se encuentra mal, etc... y así lo hace, cosa que lo
tranquiliza. Al salir, la madre, que observó la situación, reconoció que su
hijo reproducía un poco lo que a veces hace ella con él, forzarle a comer,
planteándose también su exceso en dicha acción.
Posiblemente, su exceso por colmar la necesidad no le
permite escuchar a su hijo como sujeto de la demanda, aplastando con el objeto
comida su deseo e interfiriendo en la erotización del objeto oral que da paso
al placer y que conlleva la renuncia al goce interdicto (ello sería el motivo
por el cual Dani, de bebé, no dio muestras de placer oral).
A lo largo de estas sesiones, se van produciendo rectificaciones
subjetivas en el niño y en la madre. En el primero, en el sentido de poder dar
algún paso más respecto a una “posible” operación de separación, con la
aparición de sus “no” y el surgimiento de su propia subjetividad que le permite
la escucha durante el curso del tratamiento. Es a partir de ese momento cuando
sus hábitos alimentarios se normalizan: deja los biberones, puede masticar los
alimentos, come solo y con más variedad, tanto en la escuela como en casa. En
pocos meses, desde la escuela se observan cambios significativos en su
comportamiento: la inhibición desaparece, empieza a aprender con facilidad,
disminuye la agresividad y mejora la relación con el otro.
Algunos
comentarios finales
Partiendo de la cita inicial de Lacan respecto al principio
de placer y su función de freno ante el goce, queda ejemplificada en este caso
en que el sujeto ha tenido dificultades para acceder al principio del placer
(recordemos que, según la madre, nunca ha dado muestras de obtener placer oral)
y cómo, debido al fracaso de la función simbólica, lo no simbolizado aparece en
lo real (con un carácter paranoico de
cómo el alimento sólido puede representar algo del Goce Otro vivido como una
amenaza real para su cuerpo).
Otro ejemplo del grave déficit simbólico es la respuesta que
el sujeto tuvo ante la primera separación del ámbito familiar con el inicio a
la guardería, con la aparición de la bronquitis crónica que se podría entender
como un fenómeno psicosomático.
Se puede observar también cómo el “coche”, que aparece como
objeto privilegiado (con su multiplicidad de marcas que se exige memorizar) en
sesión va adquiriendo la condición de un posible representante subjetivo que
quizás le haya permitido estabilizarse en lo imaginario y haya hecho posible la
mejora sintomática. Este es el S1 pues le representa a él.
En todo caso, queda en suspenso el diagnóstico de estructura
de este sujeto, ya que hay rasgos que pueden hacer pensar en una neurosis
obsesiva grave, aunque la hipótesis de psicosis no queda descartada. Cabe
esperar su evolución en la cura, todavía en curso.
Caso clínico presentado en el espacio
de Taller de Clínica del Fòrum Psicoanalític Barcelona, el 20-12-03.